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アレルギー：気管支喘息

気管支喘息とは？

通常、人は特に病気でなくても、坂道や階段の昇り降り、強度な仕事などをすると、それなりに呼吸が荒くなり負担を感じます。このような労作時に呼吸困難が生じる「心臓性ぜんそく」や「肺気腫」などの病気があります。 　しかし、「気管支喘息」は、これらの状態や病気とは異なり、特別な労作がなくても、「気道が狭くなっている」ために呼吸困難が起こる特徴がある病気です。このように、喘息は「気道の慢性炎症性疾患」ということになります。 　喘鳴があったとしても必ずしも喘息というわけではなく、それ以外の病気でも同様な症状を起こすことがあります。たとえば、「慢性気管支炎」「肺気腫」「肺門部のリンパ節腫脹」「縦隔腫瘍」「心不全」および「気管支の異物」などがそれに該当します。 　日本での喘息の発症割合は、アトピー型が７割程度、非アトピー型が３割程度とされています。 　１９９８年に日本アレルギー学会より発表された「アレルギー疾患治療ガイドライン」における喘息（気管支喘息）の定義は次のようになています。 気管支喘息の定義 喘息の定義 　喘息は、気道の炎症と種々の程度の気流制限により特徴づけられ、発作性の咳、喘鳴、および呼吸困難を示す。気流制限は経度のものから致死的な高度のものまで存在し、自然に、また治療により少なくとも部分的には可逆的である。 　気道炎症には、好酸球、Ｔ細胞（Ｔｈ２）、肥満細胞など多くの炎症細胞の浸潤が関与し、気道粘膜上皮の損傷がみられる。

気管支喘息の分類

気管支喘息は、「アトピー型喘息」かどうか、外因性かどうかなどにより分類されます。 アトピーによる分類 　気管支喘息は、「アトピー型喘息」と「非アトピー型喘息」とに分類され、アトピー型喘息は「アレルギー性喘息」とも呼ばれます。 内因性・外因性よる分類 　気管支喘息には、「外因性喘息」や「内因性喘息」という分類もありますが、外因性はほぼ「アトピー型喘息」に近く、内因性は「非アトピー型喘息」に相当しています。

気管支喘息の症状

気管支喘息の症状としては、「喘鳴を伴う呼吸困難」「咳や痰」「発熱やチアノーゼ現象」などが現れます。

喘鳴を伴う呼吸困難	喘息を最も特徴づける症状は、ヒューヒュー・ゼーゼーという喘鳴と、呼吸困難の現象です。呼吸困難については、息を吸うとき（吸気性）と、息を吐くとき（呼気性）とがあり、どちらかというと呼気性の場合が多いとされます。 　軽度の呼吸困難では、胸が硬くなったように感じることもあります。呼吸困難が重度になり、いわゆる「発作」が起きると、苦しさのために横になることができず、坐った状態で前かがみの姿勢をとる「起坐呼吸」をする状態となります。この発作状態で、喉につかえていた痰が排出されると、気道での空気の流れがよくなり、発作状態は治まってきます。 　個人差はあるものの、多くの場合、喘息発作は夜間や明け方に起こります。人により発作の起こる時間帯が決まっているといわれます。
咳や痰	普通は、粘り気味で透明の痰が喉にからまり、なかなか吐き出せないという人が多いのですが、細菌感染を伴って黄緑色の痰がでることもあります。中には、特に痰がでないで、空咳だけの人もいます。 　多くの場合、咳とともに痰が吐き出されると楽になります。
発熱やチアノーゼ現象	通常の喘息発作では、発熱することはありませんが、風邪や気管支炎などの呼吸器感染症を併発すると、発熱してきます。また、症状が重度になると、指先や唇などが紫色になるチアノーゼ現象がみられます。この状態になると特に重篤な発作の危険が差し迫っていると考えられます。

気管支喘息の原因

喘息の種類には既に述べたように「アトピー型喘息」と「非アトピー型喘息」とがありますが、それぞれの発症のメカニズムは異なります。

アトピー型喘息 （アレルギー性喘息）

アトピー型喘息では、本人や家族に「アレルギー性鼻炎」や「アトピー性皮膚炎」などのアトピー疾患があることが多く、アレルギーの血液検査や皮膚検査を行うと、室内ゴミ・ダニや花粉などのアレルゲンに対して陽性となる特徴があります。 　アトピー型喘息の発症メカニズムには、アレルゲンによる「即時型反応」の場合と「遅発型反応」の場合とがあります。 即時型反応 　アレルギーを引き起こす原因となるアレルゲンが侵入してくると、肥満細胞の表面で「アレルゲン」と「ＩｇＥ抗体」とが反応することで、肥満細胞から化学伝達物質である「ヒスタミン」「ロイコトリエン」「プロスタグランジン」などが大量に放出されます。 　これらの化学伝達物質は、気管支の平滑筋を収縮させ痙攣させたり、粘膜の浮腫をまねき、気管支を狭窄させます。同時に、鼻水や痰の分泌を増加させ、更に気管支狭窄を促進してしまいます。 　アトピー型喘息の即時型反応は、原因となるアレルゲンを吸入して、１５〜３０分くらいで極大となり、１時間もすると発作はおさまってきます。 遅発型反応 　アトピー型喘息で軽度なものでは、アレルゲンを吸入した後の即時型反応だけで症状が治まります。しかし、喘息患者の半数近くの方は、即時型喘息発作後、４〜８時間くらいしてから、遅発型発作が起こってきます。 　遅発型反応は、好酸球によって引き起こされる「気道平滑筋収縮」と「気道粘膜炎症」によるものです。肥満細胞から放出される「好酸球遊走因子」や「血小板活性化因子」、およびヘルパーＴ細胞で作られる「サイトカイン」である「インターロイキン５（ＩＬ−５）」などによって、好酸球が気管支に集められます。 　この好酸球が、化学伝達物質の「ロイコトリエン」などを放出することで、平滑筋を収縮させ、気管支を狭窄させます。また、同時に粘膜に炎症を引き起こします。粘膜の炎症はますます気管支を狭窄させることになり、喘息発作は１〜２日ほど継続することになります。 　このような発作が繰り返されると、外界からのアレルゲンなどの刺激に更に過敏になり、症状が慢性的な喘息へと進行していきます。

非アトピー型喘息

非アトピー型喘息では、風邪などの気道感染によって発作が誘引されることが多いタイプで、発熱や膿をもった痰、咽頭部や扁桃などの発赤があらわれます。非アトピー型喘息では、アレルゲンの皮膚反応は陰性です。 　現時点では、非アトピー型喘息の発症メカニズムは明らかではありませんが、アトピー型喘息の場合と同様に、肥満細胞や好酸球が重要な役割を担っていることは間違いないと考えられています。 　非アトピー型喘息の直接的な引き金となるものは、「気道感染」「冷気」「大気汚染物質」および「ストレス」などです。これらの刺激が気道上皮にある刺激受容体を刺激し、副交感神経を介してアセチルコリンなどの物質を放出することで、気道狭窄を起こすのです。

気管支喘息の診断

喘息の診断は、その特徴的な症状から診断されるのですが、喘息が疑われるときの検査方法としては、「理学所見」「気道可逆性試験」「胸部Ｘ線検査」「血液検査」および「病理学的所見」などがあります。

理学所見	通常、発作時にはゼーゼーやヒューヒューなどの呼吸音（喘鳴）が聴取されますが、顕著には現れないこともあります。また、呼吸数が増多したり、チアノーゼ状態が現れることもあります。
気道可逆性試験	気管支喘息が疑われる症状発作がでているときに、「肺活量計（スパイロメーター）」を用いて空気の流れる量を測定して、「気道閉塞の可逆性」を検査します。通常、スパイロメーター検査は、気道閉塞を検査する場合と、治療効果を確認する場合に使用されます。 　喘息発作が現れているときに、先ず、スパイロメーターでの肺活量検査を行い、１秒間にどれだけの空気を吐き出すことができるかを調べる「１秒量」を測定します。その直後に「β２刺激薬」を吸入し、再度、１秒量を測定します。β２刺激薬の吸入後の「１秒量」が吸入前の値より、２００ｍＬ以上、かつ１２％以上改善する場合、気道可逆性がある（喘息）と診断されます。β２刺激薬とは、気道を拡張する医薬のことです。 　あるいは、２〜３週間の「ステロイド薬」の内服を継続し、吸入前後で同様な呼吸機能検査を行い、１秒量が２００ｍＬ以上、かつ１２％以上改善する場合にも、気道可逆性がある（喘息）と診断されます。 　喘息発作が起きていないときには、このスパイロメーター検査で喘息を証明できないことがあります。この場合、「ピークフローメーター」という小型携帯式の器具を用いて検査する方法もあります。 　ピークフローメーターは、息を深く吸って一気に吐き出すときの最大の吐き出し速度を測る機器です。自宅でこのメーターでの検査を継続します。通常、ピークフロー値は、午前４〜６時に最低値を示し、午後４時前後に最大値を示します。ピークフロー値に２０％以上の日内変動がみられる場合も、気道可逆性あり（喘息）と診断されます。特に、３０％以上の変動があるときは、中等度〜重度の喘息と診断されます。
胸部Ｘ線検査	通常、喘息では、胸部エックス線検査での異常は認められません。この検査は、腫瘍や肺炎、心不全などのような他の疾患により「喘鳴」や「気道狭窄」が起こっていないかを判別するために行われます。
血液検査	喘息がアトピー型喘息（アレルギー性喘息）であれば、末梢血中好酸球の増加や非特異的「ＩｇＥ抗体」値の上昇がみとめられます。アレルゲン判定のためにも、アレルゲン特異的ＩｇＥ抗体を測定します。
病理学的検査	喘息であれば、好酸球浸潤と平滑筋肥大が認められる。
その他の検査	喘息が疑われるものの、検査時に気道狭窄が起こっていない場合、健常者には影響がない程度の気道狭窄誘引物質（メタコリンやヒスタミン）を吸入させ、検査することもあります。 　アレルギーが引き起こす喘息の場合には、皮膚テストでアレルゲンの検査などを行います。特定のアレルゲンが原因となる場合は、そのアレルゲンに反応する抗体の血液中の濃度を測定する検査行うこともあります。 　喘息の中で、運動誘発性喘息というものがあり、この場合には、自転車エルゴメーターなどでの運動の前後で、スパイロメーターによる１秒量を測定します。１秒量が１５％以上減少するなら、運動誘発性喘息と診断されます。（運動誘発喘息は、小児喘息に深く関連しているので、この詳細は「小児喘息」のページでご説明しています。）

気管支喘息の治療

気管支喘息の治療法には、根治のための原因療法と、喘息の発作を鎮める対症療法があります。原因療法には特異的減感作療法（免疫療法）と非特異的変調療法があり、対症療法には、気管支拡張剤や咳止めなどの薬剤投与法があります。症状がひどい場合には薬剤として、副腎皮質ステロイド系薬剤を使うこともあります。

重症度分類による治療

気管支喘息の重症度分類は、ステップ１〜ステップ４までがあり、それぞれのステップに対する治療法は次の表のようになります。治療の基本は、気道の炎症を抑えて肺機能を維持することで長期的に発作が起こりにくくします。また、どのステップの患者においても、発作発生時には、短時間作用性の気管支拡張薬（吸入β刺激薬）を頓用します。 重症度分類による治療法 ステップ１ 軽症間欠型 ・症状：ピークフロー値が予測値の８０％以上、朝と昼のピークフロー値の変動が２０％以内。喘鳴・咳・呼吸困難が週に１〜２回。 ・治療：低用量の吸入副腎皮質ステロイド薬、抗アレルギー薬などを服用。 ステップ２ 軽症持続型 ・症状：ピークフロー値が予測値の７０〜８０％、朝と昼の変動が２０〜３０％、週２回以上の発作、月に２回以上の日常生活や睡眠への支障、夜間症状が月２回以上。 ・治療：低用量の吸入副腎皮質ステロイド薬、長時間作用性の気管支拡張薬、抗アレルギー薬を単独または併用して毎日服用。 ステップ３ 中等症持続型 ・症状：ピークフロー値が予測値の６０〜７０％、変動が３０％以上、慢性的に症状があって吸入β刺激薬が毎日必要、週１回以上の日常生活や睡眠への支障、週１回以上の夜間症状。 ・治療：中用量の吸入副腎皮質ステロイド薬、長時間作用性の気管支拡張薬、炎症を抑制する作用性の抗アレルギー薬を併用して毎日服用。 ステップ４ 重症持続型 ・症状：ピークフロー値が予測値の６０％以下、変動が３０％以上、症状がしばしば憎悪し継続、日常生活が制限され、経口副腎皮質ステロイド薬を連用、気管支拡張薬が必要。 ・治療：高用量の吸入副腎皮質ステロイド薬、長時間作用性の気管支拡張薬を併用して毎日服用。憎悪が継続する場合などには、経口副腎皮質ステロイド薬を短期で使用。必要に応じて抗アレルギー薬を併用。

発作の程度による治療

急性に憎悪する発作の程度分類には、「小発作」「中発作」「大発作」および「重篤発作」があり、それぞれ次の表のような治療が行われます。 発作の程度による治療法 小発作 軽度症状 ・症状：通常は軽症の患者が抗原暴露や過労などで発作を起こした場合。 ・治療：吸入気管支拡張薬の頓用を追加します。ネブライザー吸入器でも同等の効果。 中発作 中等度症状 ・症状：咳・痰・呼吸困難が強くなりβ刺激薬の効果が長続きしない場合。苦しくて横になれず起座呼吸状態。ピークフローが予測値の５０〜７０％に低下。 ・治療：気管支拡張薬の反復吸入、点滴、皮下注射、副腎皮質ステロイド薬の静脈注射。 大発作 高度症状 ・症状：もともと中等度〜重症の患者が過労や風邪などで発作を起こした場合。ピークフロー値が予測値の５０％以下に低下。 ・治療：気管支拡張薬の反復吸入、点滴、皮下注射、副腎皮質ステロイド薬の静脈注射、酸素吸入実施。 重篤発作 重篤症状・エマージェンシー ・症状：大発作を起こした患者が適切な治療を怠った場合。呼吸音は弱く、顔面蒼白、冷や汗が落ち、歩くことはもちろん会話もできなくなる。ピークフロー値は測定不能。多くはチアノーゼや意識障害を伴う。 ・治療：緊急入院し、ＩＣＵで大発作の治療を継続。更に悪化した場合は人工呼吸や、気道内吸入、洗浄が必要。

気管支喘息治療薬の分類

気管支喘息の治療薬には、「長期管理薬（コントローラー）」と「発作治療薬（リリーバー）」とに大別されます。また、薬の作用によって「気管支拡張薬」と「抗炎症薬」とに分けられ、目的に応じて使い分けます。

長期管理薬	長期管理薬は、「コントローラー」とも呼ばれ、喘息の発作が起こらないように長期にわたって予防管理・コントロールするための薬です。 　長期管理薬の基本薬剤は、吸入副腎皮質ステロイド薬です。重症度に応じて経口ステロイド薬も用います。その他、長時間作動型β２刺激薬、抗アレルギー薬などが併用されます。 長期管理薬の種類 ステロイド薬 　炎症は比較的長期的に起こるので、ステロイド薬のような抗炎症薬の吸入や内服が長期的なコントロールに効果があります。 ◆吸入ステロイド薬 　・ベクロメタゾン (BDP) 　・フルチカゾン (FP) 　・ブデソニド (BUD) 　・シクレソニド（ＣＩＣ） 　・合剤（サルメテロール＋フルチカゾン） ◆経口ステロイド薬 長時間作用性β２刺激薬 　β２刺激薬には、その使用方法の違いによって３つのタイプがあります。 ◆長時間作用性吸入β２刺激薬 ◆長時間作用性貼付β２刺激薬 ◆長時間作用性経口β２刺激薬 キサンチン誘導体 　キサンチン誘導体には、「テオフィリン」「カフェイン」および「テオプロミン」などが含まれますが、喘息治療薬として重要なのは、テオフィリン系薬剤の「テオフィリン徐放性製剤」です。 抗アレルギー薬 　喘息の主要な発症原因は、アレルギー性であるために、抗アレルギー薬が治療に有効に働きます。次のような薬が使用されます。 ◆ロイコトリエン拮抗薬 ◆Ｔｈ２サイトカイン阻害薬 ◆トロンボキサンＡ２阻害・拮抗薬 ◆メディエーター遊離抑制薬 ◆ヒスタミンＨ１−拮抗薬
発作治療薬	発作治療薬は、「リリーバー」とも呼ばれ、喘息の発作が起きてしまったときの対処・治療に使う薬です。 　喘息発作が起こったときは、気管支の収縮をすみやかに取り除くために、気管支拡張薬が使われます。急を要する度合によって、注射、吸入、経口薬などが使い分けられています。また痰を出しやすくする薬剤もあります。 発作の治療薬 ステロイド薬 　ステロイド薬は、長期管理薬としても使われますが、発作時にも有効です。 ◆経口ステロイド薬 ◆静注ステロイド薬 β２刺激薬 　β２刺激薬は、長期管理薬としても使用されますが、全身性の吸入薬と経口薬は発作時の薬としても有効です。 ◆短時間作用性吸入β2刺激薬 ◆短時間作用性経口β2刺激薬 キサンチン誘導体 　キサンチン誘導体のうちで、「短時間作用性テオフィリン薬」が発作時の対症薬として使用されます。 抗コリン薬 エピネフリン皮下注射 アミノフィリン点滴静注
喘息治療薬の作用による分類	喘息治療薬は、その作用によって「気管支拡張薬（気管支を広げる薬）」と「抗炎症薬（気管の炎症をおさえる薬）」とに分けられます。 作用による分類 気管支拡張薬 ◆β２刺激薬 　β２刺激薬は、交感神経を刺激して直接的に気道平滑筋を弛緩させ、気道を拡張させる作用があり、喘息発作時に即効性があり効果の大きな薬です。夜間〜早朝の喘息発作の予防に有用です。 　しかし、β２刺激薬には、抗炎症作用はないので、一時的に発作症状が消失しても、病状がよくなることはありません。β２刺激薬は、あくまでも応急処置用の薬であり、長期管理薬としては使用はできません。 ◆テオフィリン薬 　テオフィリンは古くから使用されている気管支拡張剤で、作用時間が長くなるように工夫された、徐放薬が使用されます。商品名として「テオドール」「ユニフイル」「テオロング」などが有名で、長期管理薬としても使用されます。 　テオフィリンには、抗炎症効果もありますが、効果や副作用には個人差があり、使用に当っては、血中濃度のモニターが必要です。 ◆抗コリン薬（副交感神経遮断薬） 　抗コリン薬は、β２刺激薬に比べ気管支拡張作用は弱いのですが、副作用が少ないので、高齢者に適した薬です。 抗炎症薬 ◆全身性ステロイド薬 　副腎皮質ホルモン（ステロイド）薬は、抗炎症作業が強く、喘息発作の特効薬的な薬ですが、長期の使用では、糖尿病や胃潰瘍、感染抵抗力低下、肥満などの重篤な副作用が現れることが知られています。 ◆吸入ステロイド薬 　吸入ステロイド薬は、比較的副作用が出ない状態で使用できますが、喉にカビが繁殖しやすいなどの副作用が出ることがあります。 ◆抗アレルギー薬 　抗アレルギー薬には、「メディエーター遊離抑制薬」「ヒスタミンＨ１拮抗薬」「トロンボキサン阻害薬」「ロイコトリエン拮抗薬」「Ｔｈ２サイトカイン阻害薬等」などがあります。これらの抗アレルギー薬は、ステロイドでうまく管理できない場合などに有効です。
喘息の治療方針	このページでご説明してきたように、気管支喘息し使用される治療薬は、「長期管理薬（コントローラー）」と「発作治療薬（リリーバー）」に大別されます。 　通常は、長期管理薬により発作が起きないようにし、急性発作が起きてしまった場合には、発作治療薬で対処するのですが、長期管理薬の使用により、如何に発作の発生を抑制し、発作治療薬の使用量を抑えるかが、基本的な治療の目標となります。 　長期管理薬の基本薬剤は、吸入副腎皮質ステロイド薬です。重症度に応じて経口ステロイド薬も用います。その他、長時間作動型β2刺激薬、抗アレルギー薬、抗コリン剤などが併用されます。