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〔健康保険〕

 
 一生のうちに一度も病院の世話にならない人なんておりません。

 医療機関にかかれば医療費が必要ですが、医療費の仕組みはとても複雑で、なかなか理解することができません。

 しかも、医療費は毎年、改定されるので複雑さが一層深まります。この改定は診療報酬・薬価改定と呼ばれています。


 医療費とは、診療報酬のことで、病気治療のための診察時にかかった初診料や再診料、慢性疾患の指導管理料、検査料、注射、投薬、入院料などのすべてに対して支払う金額をいいます。

健康保険のしくみ


 病気や怪我をして病院を訪れ治療を受けるとき、日本人は誰でも何らかの健康保険に入っているので、医療機関の窓口で健康保険証を提出します。

 そうすることにより、医療を受けてかかった医療費の一部に相当する自己負担額だけを支払います。

 現在、医療費の自己負担割合は、3歳未満の幼児で2割、3~69歳の人で3割、70歳以上の人では原則1割ですが、所得の多い人は3割となっています。

 医療機関は実際にかかった医療費の一部を治療費として患者から直接受け取りますが、残りの医療費を社会保険診療報酬支払基金という機関経由で健康保険組合に請求します。

 健康保険組合では、その請求書を確認して残りの医療費を支払基金経由で医療機関に支払います。
 医療機関への医療費はこのようなシステムで支払われますが、基本的に医療費の財源は、患者自身と会社(事業主)が納めている保険料や、国・都道府県・市町村などの公費負担で賄われています。このぺーじでは、上図を参考にしながら、医療費のしくみについて詳細に説明しています。  あなたが病気や怪我で病院にかかると医療費を請求されますが、健康保険証を提示することで、あなたは医療費の全部ではなく、その一部だけを支払えば済みます。では、どうして医療費の一部だけを支払えばいいのか、上に示した図中の「〇印内の番号」の順にご説明します。

健康保険のしくみ ◆〔健康保険のしくみ〕がどんな風になっているかご説明します。
①保険料  あなたは何かの健康保険組合に入っていますので、毎月健康保険料を納入しているはずです。また、会社(事業体)からも健康保険組合に対して保険料が入金されています。

 国民健康保険の場合であれば、国・都道府県・市町村からも公費負担の形で健康保険組合にお金が入っています。これらのお金が、あなたが病気や怪我で病院にかかったときに保険料として医療機関に納められる原資となります。

②保険証交付  健康保険組合は、組合員であるあなたに対して「健康保険証」を交付します。

 あなたはこれを提示することで、病院での治療費のかなりの部分を健康保険から支払ってもらうことができます。

③保険証提示  あなたは、病気や怪我の治療で病院を訪問すると、先ず、健康保険証を提示します。これにより、健康保険での治療をしてもらうことができます。

④現物給付(治療)  現物給付という変な言葉がでてきましたが、お医者さんは、あなたの病気や怪我に対して診察し、検査し、治療をします。

 ときには、薬での手当て、薬の支給もします。これらの治療にかかわる全てのものが、現物給付です。

⑤自己負担金  お医者さんでの治療(現物給付)を受け終わると、治療費を支払う必要があります。あなたは、お医者さんに対して治療費の一部としての「自己負担金」を支払います。

 医療機関は、残りの治療費をあなたが所属する保険組合から支払ってもらうことになります。

 現在、医療費の自己負担割合は、3歳未満の幼児で2割、3~69歳の人で3割、70歳以上の人は1割(ただし、所得の多い人は3割)となっています。

⑥レセプト提出  医療機関は、残りの治療費を健康保険組合から受け取るために、あなたの治療にかかった費用の全てをまとめた診療報酬明細書(レセプト)を「社会保険診療報酬支払基金(支払基金)」に送付します。

 レセプトには、初診料(再診料)、慢性疾患の指導管理料、検査料、注射、投薬など治療にかかった費用の全てが記載されています。

⑦レセプト審査  支払基金は、送付されたレセプトに問題がないか審査します。

 これは治療が適切に行われているかどうか、過剰な治療をしていないか、病名に合わない検査や投薬がなされていないか、過剰な請求をしていないかなどの審査を行うことで、医療機関による不正を防止するためです。

 ここで問題のあったレセプトや不明なレセプトは提出された医療機関に返戻されます。問題のないレセプトの医療費は3ヶ月後に各医療機関に支払われます。しかし、その後にも市町村や会社の独自の審査を受け再審査があることもあります。

⑧医療費請求  支払基金は、レセプトに問題がないことを確認した上で、健康保険組合に対して、医療費の支払いを請求します。

⑨支払い  健康保険組合は、治療の内容などに問題がないか確認した上で、請求された医療費を、支払基金に対して支払います。

⑩支払い  支払基金は、医療機関に対して、健康保険組合から受け取った残りの医療費を支払います。

 これにより、あなたの治療に関しての全ての手続きが完了したことになります。