〔血液・造血器のがん〕

白血病

急性骨髄性白血病（AML）

慢性骨髄性白血病（CML）

急性リンパ性白血病（ALL）

慢性リンパ性白血病（CLL）

悪性リンパ腫（ML）

骨髄異形成症候群（MDS）

多発性骨髄腫（MM）

〔白血病〕

　骨の中心部の骨髄中に存在する「造血幹細胞」は、自分自身と全く同じ造血幹細胞を複製する能力と、将来、白血球や赤血球、血小板などの全ての血液成分に分化する能力とを持っています。

　骨髄中で分化してできた白血球や赤血球、血小板などは成熟すると、末梢血流中に流れ出ていきます。

　末梢血流内の正常な血液細胞は「アポートーシス」というメカニズムによって、一定期間後には自然に死滅し、それを補うように骨髄から新たな血液成分が出てくるのです。

　〔白血病〕は、何らかの原因で幼若で未熟な白血球細胞ががん化し、骨髄内で限りなく増え続け骨髄を占拠し、正常細胞が産生されなくなる病気です。

　これは〔血液のがん〕であり、このようながん化した幼若な細胞は「白血病細胞」と呼ばれます。

　〔白血病〕になると、末梢血内での正常な血液細胞が減少することで、感染症や貧血、出血傾向などの症状が出現します。

　更に、白血病細胞は、さまざまな臓器に浸潤して障害を起こすようになります。

　〔白血病〕には、非常に多くの種類があるのですが、造血過程でどの段階の細胞ががん化するかに由来して、〔骨髄性白血病〕と〔リンパ性白血病〕に大別され、それぞれに急性と慢性とがあります。

主な白血病の種類

急性骨髄性白血病（AML）	幼若で、腫瘍化し分化・成熟能を持たない骨髄系の造血幹細胞が急速に増殖する病気。
慢性骨髄性白血病（CML）	腫瘍化し分化・成熟能のない骨髄系の白血球が末梢血中にゆるやかに増殖する病気。
急性リンパ性白血病（ALL）	幼若で、腫瘍化し分化・成熟能を持たないリンパ系の造血幹細胞が急速に増殖する病気。
慢性リンパ性白血病（CLL）	腫瘍化し分化・成熟能のないリンパ系の白血球が末梢血中にゆるやかに増殖する病気。

〔造血幹細胞の分化〕

　「造血幹細胞の分化」の図で示すように、骨の中心部の骨髄中に存在する造血幹細胞は、自分自身と全く同じ造血幹細胞を複製するほか、未熟な各種前駆細胞の段階を経て、成熟した白血球や赤血球、あるいは血小板などの血液成分に分化していきます。

　骨髄中で分化したばかりの細胞は、まだ未熟な細胞ですが、やがて成熟すると白血球や赤血球、血小板など数多くの血液成分となって、末梢血液中に流れ出ていき、血液成分としての本来の役割を担うようになります。

　分化し成熟した正常な血液細胞は、「アポトーシス（計画細胞死）」という特殊なメカニズムにより、特定の寿命をもち一定期間活動した後には自然に死滅します。

　死滅した血液細胞を補うように、骨髄中の造血幹細胞から新たに産生され成熟した血液細胞が補充されて、生物の生命を維持しているのです。

　赤血球の寿命は120日程度、白血球はわずか4～5日ほどの寿命です。

　血小板の寿命は3～10日程度で、死滅すると脾臓で破壊されます。

〔白血病という病気〕

　造血幹細胞が何らかの原因により遺伝子変異を起こして、造血幹細胞あるいはそれが分化しちょっとだけ成長した未熟な細胞ががん化して腫瘍細胞となると、この細胞は無制限に増殖し、骨髄中あるいは末梢血液中に際限なく蓄積してしまいます。

　このように血液に起こるがんが〔白血病〕です。

　〔白血病〕になると、異常細胞（白血病細胞）が際限なく増加し、正常な血液細胞が減少することで、感染症や貧血、出血傾向などの症状が出現します。

　やがて、白血病細胞は、さまざまな臓器に浸潤して生命の維持に致命的となります。

　〔白血病〕は、かつては「不治の病」とまでいわれた病気ですが、近年では、副作用も少なく著しい治療効果のある新しい抗がん剤が開発されたり、骨髄移植をはじめとする造血幹細胞移植などの医学的技術の進歩があり、治る確率は高くなっています。

　日本における白血病で亡くなる人の数は、年間8000人ほどで、全がんの中で11位となっています。

〔白血病の種類〕

　〔白血病〕には、非常に多くの種類があるのですが、大きくは〔骨髄性白血病〕と〔リンパ性白血病〕に分類され、それぞれに急性と慢性とがあります。

　骨髄性とリンパ性の発症比率は「8：2」であり、急性と慢性の発症比率も「8：2」となっています。

　一般的には、成人では〔骨髄性白血病〕が多く発症し、小児では〔リンパ性白血病〕が多く発症する傾向にあります。

　未成熟な白血病細胞が急速に増殖するのが〔急性白血病〕であり、成熟した白血病細胞がゆっくりと増殖するのが〔慢性白血病〕です。

　典型的で最も重要な白血病の種類は、次の四つになります。

典型的な白血病の種類

骨髄性白血病	急性骨髄性白血病	骨髄系の造血細胞が腫瘍化し、分化・成熟能を失う疾患。
骨髄性白血病	慢性骨髄性白血病	骨髄内で造血幹細胞の無秩序な分裂が起こり白血球数が増加する病気。
リンパ性白血病	急性リンパ性白血病	骨髄や末梢血中でがん細胞が異常に増加する白血病のひとつ。
リンパ性白血病	慢性リンパ性白血病	骨髄のB・T前駆細胞が、リンパ節、胸腺で機能分化しがん化した病気。

〔もっと詳しい白血病の分類〕

　重要な〔白血病〕には、〔骨髄性白血病〕と〔リンパ性白血病〕とがあり、それぞれに急性と慢性があります。

　これらを包含した白血病の完全な分類として、「FAB分類」と呼ばれるものがあります。

　FAB分類とは「French-American-British Classification」による血液腫瘍の分類法で、フランス・アメリカ・イギリスの研究者グループによって、1976年に提唱され、その後改定されたもので、血液腫瘍の代表的な分類法となっています。

白血病のFAB分類

急性骨髄性白血病（AML）	M0：急性未分化型骨髄性白血病（最未分化型） M1：急性未分化型骨髄芽球性白血病 M2：急性分化型骨髄芽球性白血病 M3：急性前骨髄球性白血病 M4：急性骨髄単球性白血病 M5：急性単球性白血病 M6：赤白血病 M7：急性巨核球性白血病
急性リンパ性白血病（ALL）	L1：比較的小型の細胞で核細胞質比 (NC比)の高いリンパ芽球が特徴。 L2：核小体が明瞭で核に切れ込みなどを持つ大型芽球が50％以上。 L3：バーキット型。芽球は大型で、大きな空胞を持つ好塩基性胞体。
慢性リンパ性白血病（CLL）
慢性骨髄性白血病（CML）
骨髄異形成症候群（MDS）
不応性貧血（RA）	RARS：環状鉄芽球を伴うRA RAEB：過剰な芽球を伴うRA RAEB-t：急性転化を来たした過剰な芽球を伴うRA
慢性骨髄単球性白血病（CMML）
その他

　FAB分類とは別な分類法として、「新WHO分類」と呼ばれる分類法もあります。

　これは、「WHO：世界保健機構（World Health Organization）」により、1999年に発表された、造血器/リンパ組織の悪性腫瘍を包括した枠組みです。

　2001年には、形態写真を多用して各病型分類基準が「blue book：Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues」として出版されています。

　新WHO分類では、造血器腫瘍は10疾患に大分類され、更に各疾患が細分類されています。ここでは、大分類を示します。

新WHO分類における造血器腫瘍

慢性骨髄増殖性疾患
骨髄異形成/骨髄増殖性疾患
骨髄異形成症候群
急性骨髄性白血病
BおよびT前駆細胞腫瘍
成熟B細胞腫瘍
成熟T細胞・NK細胞腫瘍
ホジキンリンパ腫
肥満細胞腫
放射線関連白血病

〔白血病の症状〕

　白血病は、大きくは〔骨髄性〕と〔リンパ性〕に分類されますが、症状の出方については、あまり差はありません。

　しかし、〔急性白血病〕と〔慢性白血病〕とにおいては、症状の出方はかなり異なります。

　白血病の最大の怖さは、容易に感染症を引き起こすことです。

　特に敗血症や肺炎の感染は白血病での死因の一番目になります。

　また、薬の副作用による出血も重篤です。

　白血病細胞が、中枢神経に浸潤すれば、頭蓋内圧亢進による頭痛や嘔吐、視力障害、神経麻痺などの症状が現われます。

白血病の症状

急性骨髄性白血病	急性骨髄性白血病には、典型的な三大症状と呼ばれる症状が出現します。　・出血傾向　・発熱　・貧血　急性骨髄性白血病では、正常な血液細胞の産生が極度に低下するために、初発症状として、三大症状が認められます。　血小板が減少すると、手足をどこにもぶつけていないのに、紫斑が出現します。　正常白血球が減少すると、細菌などへ感染しやすくなり、原因不明の発熱が見られるようになります。　更に、赤血球が減少すると、典型的な貧血症状として、動悸や息切れ、めまいなどの症状が出てきます。
慢性骨髄性白血病	慢性骨髄性白血病は、徐々に進行するので、初期の段階ではさしたる自覚症状は現われません。　ある程度、がんが進行してくると、体重減少や腹部膨満感、上腹部不快感が現われ、寝汗をかくなどの症状が出てきます。　また、大部分の患者に、脾臓の腫れが出現します。
急性リンパ性白血病	急性リンパ性白血病では、急性骨髄性白血病と同様な症状が出現するほか、リンパ節の腫れが見られます。　また、疲れやすくなり体重減少や脾臓の腫れなどの症状が出てきます。
慢性リンパ性白血病	慢性リンパ性白血病では、全く機能しない白血病細胞が、リンパ節や骨髄、脾臓などでゆっくりと増殖、蓄積します。　しかし、初期段階では自覚症状はなく、健康診断などで偶発的に発見されるのがほとんどです。　がんがかなり進行してくると、リンパ節や脾臓、肝臓の腫れが認められるようになります。　骨髄は白血病細胞で占拠され正常細胞が産生されなくなるために、細菌や真菌、ウイルスなどに感染し、これに伴う感染症症状が出てきます。

〔白血病の原因〕

　造血幹細胞をがん化させる明らかな原因は、放射線被爆です。

　その他にも、有毒有機化合物や薬剤などへの暴露がリスクを高めます。

　また、慢性骨髄性白血病では、染色体異常が原因となって発症すると考えられています。

〔白血病の検査〕

　白血病の主な検査は、血液検査と骨髄穿刺（こつずいせんし）により行いますが、これらの検査に加えて白血病細胞の染色体検査や遺伝子検査なども行われます。

白血病の検査方法

血液検査	血液検査では、白血球、赤血球、血小板を検査し、異常細胞の有無を確認します。　白血病では、通常は白血球が増加し、赤血球と血小板は減少しますが、白血球が増加していないこともあります。
骨髄穿刺	骨髄穿刺では、腸骨（腰骨）または胸骨に針を刺して骨髄内部の血液、骨髄液を採取して調べます。　白血病が発症していれば、数多くの白血病細胞が見つかります。　通常、染色体検査と遺伝子検査も併せて行います。

〔白血病の診断〕

　白血病の種類により、所見や治療法は異なります。

　このために、どの種類の白血病であるかの鑑別が行われます。

　白血病は、白血病細胞の種類により骨髄性とリンパ性に分けられますが、病態や臨床所見的には、それなりの違いはあるものの、大きな差があるわけではありません。

　未成熟な細胞が急速に増殖していれば急性白血病であり、ゆっくりした経過を辿っていれば慢性白血病となります。

白血病の種類による診断

急性骨髄性白血病

　急性白血病では、未熟で能力のない白血病細胞が骨髄を占拠し、正常細胞が産生されなくなるために、「正常な血液細胞が産生されないための症状」と「白血病細胞が体内に貯留されるための症状」とが現われます。

　血液検査、骨髄検査により、未熟な白血病細胞がどの程度あるかを顕微鏡で調べます。

　骨髄中の血小板や正常白血球、赤血球の急速で異常な減少があれば、〔急性骨髄性白血病〕です。

　急性骨髄性白血病には、病期という概念は適用されません。

　急性白血病ということ自体が、全身にがん細胞が広がっていることを意味していて、他の通常のがんでいえば、病状が最も悪いIV期に相当するからです。

急性骨髄性白血病の典型的症状

〔正常な血液細胞が産生されないための症状〕

　末梢血液中の正常な白血球や血小板、赤血球が減少するための現象が現われます。

◇正常白血球減少
　・感染症や発熱

◇血小板減少
　・皮下、歯肉、脳などへの出血

◇赤血球減少
　・動悸、息切れなど

〔白血病細胞が増え体内に貯留されるための症状〕

　白血病細胞が体内に貯留して、肝臓や脾臓、歯肉の腫れなどが見られます。

急性リンパ性白血病

　急性白血病では、未熟で能力のない白血病細胞が骨髄を占拠し、正常細胞が産生されなくなるために、「正常な血液細胞を産生されないための症状」と「白血病細胞が体内に貯留されるための症状」とが現われます。

　血液検査、骨髄検査により、未熟な白血病細胞がどの程度あるかを顕微鏡で調べます。

　白血球の一種であるリンパ球が幼若な段階で悪性化し、骨髄での異常な増加が急速であれば急性リンパ性白血病です。

　この場合でも、急性骨髄性白血病と同様な症状が出現します。

　急性リンパ性白血病にも病期という概念は適用されません。

　急性白血病ということ自体が、既に全身にがん細胞が広がっている末期状態だからです。

慢性骨髄性白血病

　慢性骨髄性白血病では、分化し機能を持った細胞が無制限に増加します。

　増加した細胞は正常細胞と同様な機能はもっているので、急性白血病のような自覚症状は現われ難いです。

　大部分の慢性骨髄性白血病では、9番染色体と22番染色体の一部が相互に入れ替わる「フィラデルフィア染色体」と呼ばれる染色体異常が起こります。

　このため、慢性骨髄性白血病の診断は、白血球数の異常増加とフィラデルフィア染色体の異常などを調べて行われます。

　慢性骨髄性白血病は、その進行度によって、3つの段階に分類されます。

　・慢性期
　・移行期
　・急性転化期

　この病気の経過はゆるやかですが、2～10年くらいたった時点で、「急性転化」という現象が起こり、急性白血病と同様な状態になります。

　いったん急性転化を起こすと、化学療法には全く反応しなくなり、90%以上の人は、3～6か月で死に至ります。

　慢性骨髄性白血病が慢性期から移行期を経て急性転化するまでの状況は次のようなものですが、治療効果がある急性転化する前の段階で、しっかりと治療しなければ助かる可能性は少なくなります。

慢性骨髄性白血病の経過

〔慢性期〕

　白血球数の増加はあるが、中身はバランス状態。数か月～数年継続。

　化学療法が有効に効く。

〔移行期〕

　骨髄や末梢血中で幼若な細胞が増加。

　治療が困難になる。

〔急性転化期〕

　幼若細胞の著しい増加が起こり、急性白血病状態。

　治療が不可能になる。

慢性リンパ性白血病

　慢性リンパ性白血病では、全く機能しない白血病細胞がリンパ節や骨髄、脾臓などに緩やかに増殖、貯留し、長年月を経過後にこれらの臓器の腫れが出てきます。

　骨髄が白血病細胞に占拠され、正常な細胞産生ができなくなると、細菌や真菌、ウイルスなどの感染症が起きやすくなります。

　慢性リンパ性白血病では、ほとんど急性転化は起こりません。

　一般に、慢性リンパ性白血病の病期は、その進行度により0期～IV期の5段階に分類されます。

〔白血病の治療方針〕

　白血病の治療方針は、がん化した血液細胞を排除し、正常な血液を産生できる状態に戻すことにあります。

　しかし、血液は全身に行き渡っているので、血液の病気である白血病の白血病細胞は身体中に存在します。

　このため、基本的に手術で悪い部分だけを切り取って治療することはできません。

　白血病の主な治療方法としては、基本的に次の三つがあります。

　・化学療法
　・放射線療法
　・造血幹細胞移植

　病気の進行度や患者の身体の状態などに合わせて、これらの方法を併用して治療が行われます。

　近年の医薬の進歩もあって、白血病は抗がん薬が非常によく効くがんになっています。

　このため、どの白血病に対しても、化学療法が基本となります。

　また、病期の進行度や患者の体力などの条件が許せば、急性でも慢性でも造血幹細胞移植によって完全治癒も期待できる場合があります。

〔白血病の治療〕

　白血病の治療方法の基本は化学療法である点は変わりませんが、具体的な治療方法は、白血病の種類によっても、その進行度によっても異なります。

　特に、急性と慢性とではかなり異なります。

　急性骨髄性白血病と急性リンパ性白血病の治療は、診断確定後直ちに治療を始めないと生命の危険度が高まります。

　急性白血病治療では、化学療法として「寛解導入療法」と「寛解後療法」の二段階が行われます。

　化学療法では、複数の抗がん薬を組み合わせて投与する併用化学療法が使われるのが普通ですが、急性骨髄性白血病と急性リンパ性白血病では、使用される医薬の種類や投与スケジュールは異なります。

　寛解とは、病気の症状が、一時的あるいは継続的に軽減した状態、あるいは見かけ上消滅した状態をいいます。

　安定状態ではあっても完全治癒とまではいえない状態であり、再発の危険性がある状態をいいます。

　尚、これらの急性白血病では、化学療法に続いて、造血幹細胞移植が行われることもあります。

急性骨髄性白血病と急性リンパ性白血病の治療法

寛解導入療法

　複数の医薬を併用して、白血病細胞を100分の1以下、願わくはゼロ（完全寛解）にまで減少させることを狙います。

　現状では、急性骨髄性白血病では65～80%、急性リンパ性白血病では70～90%の患者で、白血病細胞を100分の1以下まで低下させることができます。

　寛解時には、白血病細胞はゼロに近くなりますが、抗がん薬は、白血病細胞だけでなく正常細胞をも攻撃するので、副作用として正常な血液細胞も産生されない状態に陥ります。

　寛解を達成したら、輸血により正常な血液を補充したり、感染症の予防をして慎重に経過を見守ります。

寛解後療法

　寛解導入療法に成功すると、正常造血は回復し、白血病細胞は消滅したように見えますが、白血病細胞が完全にゼロとなったわけではなく、体内にはまだ1億個ほどもの白血病細胞が残っています。

　このため、残存する白血病細胞の根絶、再発防止を目指して抗がん薬による治療を継続します。

　これは、半年～2年間ほど行います。

　急性白血病の種類や寛解の状態、患者の年齢や体力など考慮し、化学療法を継続するか、化学療法に加えて造血幹細胞移植をするかを検討します。

　慢性骨髄性白血病の治療では、「急性転化」してしまうと治療は非常に困難となるため、「慢性期」に確実な治療をすることが大切です。

　以前にはインターフェロンなどによる治療が行われましたが、ほぼ全部の場合に急性転化を起こしてしまい、造血幹細胞移植以外に助かる方法はありませんでした。

　しかし、現在では特効的治療薬「イマチニブ」が登場して状況は一転しました。

　この医薬は、慢性骨髄性白血病特有の「BCR/ABL融合遺伝子」に由来するたんぱくを阻害するもので、著しい抗腫瘍効果を発揮します。

　この薬は、白血病細胞のみに作用し、正常細胞にはほとんど影響しない特性を持っています。

　不運にも急性転化してしまった場合には、急性白血病と同様な治療を行います。化学療法だけでなく、可能ならば造血幹細胞移植も行います。

　慢性リンパ性白血病の場合、抗がん薬はほとんど効果がなく、寛解は非常に困難とされます。

　身体症状が認められない内は、定期的な経過観察を行います。

　リンパ節の腫大や貧血、血小板減少などの症状が現われた場合には、白血球数を正常に保つための治療だけでなく、これらの症状を抑えるための抗がん薬治療を行います。

〔白血病の予後〕

　白血病は、非常に重篤ながんながら、化学療法の急速な進歩もあって、その予後は改善されてきましたが、5年後生存率などは、治療する施設により違いは大きいです。

　寛解導入療法を受けた場合の急性骨髄性白血病の完全寛解率は60～80%に達しています。

　その内、約30%は5年以上再発することなく、治癒している可能性があります。

　しかし、急性骨髄性白血病全体での5年生存率は20%～30％程度に留まっています。

　急性リンパ性白血病の完全寛解率は65%～85%程度です。しかし、5年生存率は25%～40%程度となっています。

　慢性骨髄性白血病の診断後の平均生存期間は3～4年です。慢性リンパ性白血病の診断後の平均生存期間は4～5年です。