〔胆石症〕

　肝臓の肝細胞は毎日約1リットルの胆汁を生成しています。

　胆汁は、細肝管と呼ばれる管に流れ込み、やがてこの細肝管は合流して左肝管と右肝管とを形成していきます。

　更に、左右の肝管が合流して総肝管（肝内肝管）を形成します。

　コレステロールは、胆汁成分である胆汁酸とリん脂質からなる小さい粒子の中に溶存していますが、コレステロールの割合が多くなり過ぎると、過飽和状態となり溶解しきれずに結晶として胆石が析出します。

　コレステロール系結石は、胆汁中のコレステロールが結晶化してものなので、暴飲暴食や肥満、バランスの悪い食生活、ホルモンや薬の作用、ストレスなどの生活習慣が影響しているといわれています。また、加齢、遺伝的素因（胆石家系）、女性、妊娠、経口避妊薬の摂取が危険因子とされています。

　色素結石は胆汁の成分であるビリルビンに細菌などが作用してできたもので、大腸菌などの腸内常在菌の逆行性感染があると、その菌が放出するβグルクロニダーゼによって胆汁中のビリルビンが変化してカルシウムと結合し、ビリルビンカルシウムとして析出し結石となります。

　黒色石ができる場合があります。複数個のビリルビン分子の結合でできるビリルビンの重合体と考えられていますが、詳細は不明です。高齢、溶血性貧血、肝硬変、胃切除術後、心臓弁置換術後などに出易いとされています。

　胆石症の診断では、問診から始まる一連の診断を行います。

　血液検査で肝臓や胆道の酵素上昇や胆道感染、胆道がん（腫瘍マーカー）などをチェックします。

　胆石が疑われる時には、お腹にゼリーを塗り超音波を当て、胆石があるかどうか、またその大きさ、胆嚢の壁の状態などを調べます。胆嚢結石の98%はこの検査で診断できます。食事の影響を受けるため、絶食後に検査します。

　腹部内部のCTスキャンの画像を撮影します。胆石の成分や大きさ、位置、がんの有無、がんが周囲の臓器に広がっていないかなどを調べます。

　造影剤を注射して胆嚢を撮影します。胆嚢の状態（収縮能）を調べる検査で、胆嚢の石を溶かす治療を決定する時に使用します。

　この検査は、口から挿入した内視鏡（胃カメラ）を十二指腸まで入れて、胆管の出口から造影剤を胆管に流して撮影する検査です。胆管の状態を詳細に調査でき、また胆石を除去できますが、検査後に膵炎を誘起することがあるとされます。

　皮膚から肝臓に細長い針を刺して、胆嚢や肝臓の中の胆管を造影剤で映し出します。

　胆管や膵管の検査を造影剤なしで映し出すことができる検査です。このような設備を備える医療機関は限られていますが、苦痛のない検査方法です。

　超音波を発信するプローブを取り付けた内視鏡を口から十二指腸まで送り込みます。そこから超音波を当てて胆嚢や胆管を調べます。腸管ガスなどに邪魔されず、精度の高い鮮明な画像が得られますが、胃カメラを飲み込むという苦痛を伴います。

　胆嚢の機能が保たれ、コレステロール系の結石で、大きさが10～15mm以下程度で、しかも石灰化がない場合には、ウルソデオキシコール酸を内服して胆石を溶解する方法が標準的な治療法です。溶解するまでに6か月以上の長期服用が必要です。また、一度溶解しても再発する可能性は25%程度と高いです。

　溶解が困難な場合でも、発作などを抑制する効果があるので、高齢者やいろいろな状況で手術不適な場合にも適用されます。

　胆嚢の収縮機能が保たれ、コレステロール系の結石で、大きさが20～30mm以下程度で、3個以内、しかも石灰化がない場合に、体外から胆石に向けて高周波の音波（衝撃波）を当てて、胆石を破砕する方法です。

　この方法では、経口胆石溶解療法と併用して、66～82%の治療効果があり、治療後5年以内に30%の再発率があるとされます。また、設備が非常に高価であることもあり、この治療を受けられる医療機関は限られています。

　胆嚢の機能がない場合や溶解療法などが無効な場合、あるいは長期の服薬が困難な場合に、胆嚢の切除を行うことがあります。

　「腹腔鏡下胆嚢摘出術」と呼ばれる方法が標準治療法となっていて、胆嚢および胆石を摘出する根治療法です。具体的には、お腹に小さな4箇所の穴を開け、挿入した腹腔鏡（カメラ）で観察しながら、細長い鉗子（かんし）や電気メスで胆嚢を切除します。傷口が小さく、術後の回復も早い優れた方法です。全身麻酔下で行うので痛みはありません。入院日数もわずかで、退院すればすぐに日常生活ができます。

　しかし、著しい癒着や炎症がある場合は、「開腹胆嚢摘出術」が必要なこともあります。

　内視鏡でバルーンを挿入し、胆管の開口部である十二指腸乳頭部を拡張させて、胆管結石を十二指腸内へ押し出します。乳頭機能が温存される利点があります。

　内視鏡で、胆管の開口部である十二指腸乳頭部括約筋を切開して、胆管結石を十二指腸内へ押し出してしまう方法です。胆汁の流れを調整する乳頭機能が損なわれる欠点があります。

　開腹して総胆管を切開し胆管結石を除去する「総胆管切開術」が標準ですが、最近では、腹腔鏡下で行うことも増えてきました。手術は大変ですが、十二指腸との接合部の乳頭機能は温存されます。

　他の結石と同じ要領で、経皮経肝的に結石を破砕することが出来ます。胆管の狭窄を伴うことが多く、バルーンを挿入して拡張する必要があったり、肝内胆管の小枝にまで結石が存在することもあり、全ての結石の粉砕の実施は複雑で時間もかかります。

　上記の方法ができない場合は、「肝部分切除術」や「胆管空腸吻合術」などの外科手術を行います。