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〔医療費のしくみ〕

 
 健康保険、国民健康保険を使用して保険診療を受けた場合の医療費は、同じ診療内容であれば、どこの病院でも基本的には同額になります。

 これは、国立病院、私立病院、民間病院、および診療所で同じという意味です。

とはいっても、一部、まったく同額ではないこともあります。


医療費の計算方法 ◆〔医療費の計算方法〕の説明。
医療費の計算方法
治療費計算方法  保険診療の場合の医療費は、診察・検査・処置・手術・投薬などのそれぞれの診療行為ごとに細かく定められています。

 これらの診療行為に対する費用は、診療報酬点数と呼ばれる点数で表されます。●●の治療は〇〇点、▲▲の薬は△△点といったように、すべて点数が決まっています。この点数は1点=10円で計算され、医療機関はこの決められた点数に従って医療費を計算します。

 患者は年齢などの条件に従って、この医療費の10%や30%を支払います。残りは健康保険から支払われます。(患者支払)+(保険支払)により全体として、医療機関に支払われる医療費は10割(100%)となります。

 健康保険で対象となる医療費の中で、通常よく使用される言葉について、このページ下部の表で概要を示します。これらの詳細説明は当サイト内「健康保険」内の他のページで示しています。

 尚、保険に加入していない人の場合や、美容整形などのように保険が利かない治療を受けた場合の医療費は、全額を患者が支払いますが、金額は病院によって異なります。このような健康保険外の医療行為に対する報酬は、全額を患者が支払いし、それ故に「自費診療」と呼ばれます。

 病院によっては、自費診療の割合を10割(保険診療の場合と同額)、15割(保険診療の場合の1.5倍)、あるいは20割(保険診療の場合の2倍)などとしていることもあるので、注意が必要です。一般に私立の病院はやや高めになります。


医療費のしくみ ◆〔医療費のしくみ〕はどうなっているかご説明します。
初・再診料

 病気や怪我で医療機関での治療を受けると、初めての診療では初診料が、2回目以降の診療では、再診料が請求されます。俗称では初診料と再診料を合わせて「診察料」とも呼ばれます。

 初診料、再診料ともに、一定の医療点数の他に、乳幼児など患者の年齢による加算、休日診療による加算、深夜診療による加算、および時間外診療による加算などが加算されます。

入院料等

 入院すると入院料が必要となりますが、そのシステムは非常に複雑で、病院の体制、看護体制、環境、入院する患者さんの年令、疾患などで異なります。

 入院料は、入院時医学管理料、入院環境料、入院医療管理料、入院食事療養、看護料が基本となり、それに医師の診察料、看護職員による看護料、投薬料、注射料、検査料、手術料、処置料、理学療法料、部屋代などが加わります。

 通常、入院が行われるのは、一般病棟、結核病棟、精神病棟、特定機能病院入院、専門病院入院、有床診療所入院などです。

医学管理料

 厚生労働大臣が定めた疾患などに対して、その治療の計画を立てて必要な指導が行われた場合、特定の指導料が請求されます。

 指導料が必要な医療は非常に多いですが、一例として、特定疾患療養指導料、特定薬剤治療管理料、小児科外来診療料、小児特定疾患カウンセリング料など多数のものががあります。

在宅医療料

 在宅医療は、大きく分類すると、「在宅患者診療・指導料」と「在宅療養指導管理料」の二つになります。

 在宅料には、往診料、訪問薬剤、訪問診療、訪問栄養、訪問看護、精神科訪問看護、訪問リハビリなどが含まれます。

検査料

 病気や怪我の状態を詳細に確認したり、治療の方針を決めるために傷病名や状態に応じて多くの検査が行われます。

 通常行われる主な検査項目は、尿・糞便等検査、血液学的検査、生化学的検査、病理学的検査、監視装置による諸検査、負荷試験、内視鏡検査などです。そして、検査料には、検査自体の費用、検査薬剤、検査材料、時間外緊急院内検査加算などが含まれます。

画像診断料

 肺がんや結核の診断にX線撮影が使用されることは誰でも知っています。X線撮影をはじめ、MRI(核磁気共鳴画像法)やCT(コンピュータ断層撮影)などの最新鋭の診断機器を使用すれば病気の範囲や進行度などを明確に示す画像が得られます。これらを用いた検査法や診断法が画像診断法と呼ばれています。

 画像診断料はこれらにかかる費用で、画像での診断料、画像診断薬剤、画像診断材料、X線フィルム、画像診断加算料、造影剤注入手技料などが含まれます。

投薬料

 医療機関で治療をうけ、病院から直接的に薬をもらったり、病院からは処方箋を出してもらい薬局で薬を購入する場合にかかる費用が投薬料です。

 医療機関で受診し治療を受けた後で、薬が出されますが、投薬方法には「院内処方」と「院外処方」の二つがあります。院内処方は、治療を受けた患者が医療機関から直接的に薬を出してもらう方法で、院外処方は、診療後に医師が処方箋を発行し、調剤薬局で薬を出してもらう方法です。

注射料

 病気や怪我の治療として注射を打ってもらうと注射料が請求されます。

 注射料には、皮下注射、筋肉内注射、中心静脈注射、静脈内注射、動脈注射、点滴注射などがあります。

リハビリテーション料

 リハビリテーションは、病気や怪我で失った身体的機能を回復するための訓練などを意味します。

 リハビリテーション料としては、運動器リハビリテーション料、心大血管リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、摂食機能療法、障害児(者)リハビリテーション料、難病患者リハビリテーション料などがあります。

精神科専門療法料

 精神や心の病の治療は、一般病院ではなく、精神科専門の医療機関で行われ、「精神療法」と呼ばれます。また、医師が必要と認めた患者について、臨床心理士が「心理療法」を行うことがあります。患者の自己理解を進め、心の統合や成長を促して、症状の改善や問題の解決を図ります。

 精神を患う患者に対して行う治療は、精神科専門療法として定められていて、「治療」「指導管理」「在宅医療」および「リハビリテーション」の四つの部門からなり、それぞれの部門は更に細かく分類されています。

処置料

 処置料とは、傷のガーゼを交換したり、火傷や切り傷の手当てをしたりなどの処置に対する料金です。処置料は、処置手技料、薬剤料、および特定保健医療材料料などの合計として計算されます。

 処置料が請求されるものとしては、一般処置、救急処置、皮膚科処置、泌尿器科処置、産婦人科処置、眼処置、耳鼻咽喉科処置、整形外科処置、栄養処置、ギプス、およびその他の併算定できない処置など多数あります。

手術料

 手術料は、腹部の切開や縫合、内視鏡でのポリープの切除や止血術、火傷の手当てとしての皮膚の移植、脱臼の整復などの外科的処置をいいます。手術をする部位と内容によって金額は異なり、薬剤料や麻酔料、手術材料費などが加わることもあります。

 手術料には、いわゆる手術自体だけでなく、輸血、手術薬剤、手術材料なども含まれます。

 手術の対象となる部位には、次に示すように非常に多くのものがあります。

手術の部位
皮膚・皮下組織 皮膚・皮下組織・形成
筋骨格系・四肢・体幹 筋膜・筋・腱・腱鞘・四肢骨
四肢関節・靱帯・四肢切断・離断・再接合
手・足・脊柱・骨盤
神経系・頭蓋 頭蓋、脳
脊髄、末梢神経、交感神経
涙道 眼瞼、結膜
眼窩、涙腺、眼球、眼筋、角膜、強膜
ぶどう膜、眼房、網膜、水晶体、硝子体
耳鼻咽喉 外耳 中耳 内耳
鼻 副鼻腔 咽頭、扁桃
喉頭、気管
顔面・口腔・頸部 歯、歯肉、歯槽部、口蓋、口腔前庭、口腔底、頬粘膜、舌
顔面、顔面骨、顎関節
唾液腺、甲状腺、副甲状腺(上皮小体)
その他の頸部
胸部 乳腺、胸壁、胸腔、胸膜
縦隔、気管支、肺、食道
横隔膜
心・脈管 心、心膜、肺動静脈、冠血管等 動脈
静脈 リンパ管、リンパ節
腹部 腹壁、ヘルニア 腹膜、後腹膜、腸間膜、網膜
胃、十二指腸、胆嚢、胆道
肝、膵
脾 空腸、回腸、盲腸、虫垂、結腸
直腸 肛門、その周辺
尿路系・副腎 副腎 腎、腎盂 尿管 膀胱 尿道
性器 陰茎 陰嚢、精巣、精巣上体、精管、精索
精嚢、前立腺 外陰、会陰
腟 子宮
子宮附属器 産科手術
その他
臓器提供管理料 脳死臓器提供管理料 生体臓器提供管理料

麻酔料

 手術を行う場合などで痛みを伴う治療では、麻酔を使用することがあります。麻酔の目的は、手術を受ける患者に対して、鎮静剤や鎮痛薬、筋弛緩薬などにより鎮痛と不動の状態を得ることで、生体のダメージに対する防御反応を抑制します。

 麻酔薬には、麻酔作用だけでなく、呼吸や心臓の機能に影響を与えたりするので、手術の内容によって、部分麻酔や全身麻酔が選択されます。麻酔料には、麻酔、麻酔薬剤、麻酔材料などの料金が含まれます。

放射線治療料

 がん治療の方法には、外科手術によりがんを除去する方法の他に、化学療法と放射線治療という方法があります。放射線治療は、放射線を使用してがん細胞を直接的に攻撃する方法であり副作用もあるのですが、がんへのピンポイント攻撃ができるという優れた方法です。

 現在では、放射線治療の照射計画は非常に綿密に行われ、命中精度の高い装置を使用されるので、放射線は必要な部位以外には当たりません。

 放射線治療には、身体の外部から放射線を照射する外部照射法と、身体の中に放射線のでる物質を入れて治療する内部照射法とがあります。

病理診断料

 病理診断は、人体から採取された疾患の疑われる部位を顕微鏡で観察し、病理学的手法を用いて病変の有無や病変の種類について診断することです。

 画像診断や内視鏡検査で異常所見がある場合に病変部やその周辺部のサンプルを採取して、診断や病変の広がり、病気の進行度等を評価するために行われることもあります。また治療選択や治療効果判定を目的として行うこともあります。

介護老人保健施設入所者に係る診療料

 介護老人保健施設の入所者である患者に対して行った療養の給付に係る診療料の算定は、介護老人保健施設入所者に係る診療料として算定されます。

 介護老人保健施設には常勤医師が配置されているので、比較的病状が安定している患者の療養や医療については、介護老人保健施設の医師が対応できます。このため、介護老人保健施設の入所者である患者が、往診又は通院により受ける診療料は、施設入所者以外の患者に対する算定方法とは別の算定方法が設定されています。

自費診療

 保険を使用しない治療にかかる場合、全額を自分で負担することになりますが、これを自費診療といいます。

 自費診療の場合の料金は、医療機関が自由に決めることができます。病院によっては、健康保険の料金を基準として計算し、その100%、120%、150%、200%などとして請求してきます。