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〔医学管理料〕


 ご存知のように、保険診療の場合の医療費は、診察・検査・処置・手術・投薬などのそれぞれの診療行為ごとに細かく定められています。●●の治療は〇〇点、▲▲の薬は△△点といったように、すべて「医科診療報酬点数」と呼ばれる点数が決まっています。

 この点数は、「1点=10円」で計算され、医療機関はこの決められた点数に従って医療費を計算しています。患者は健康保険の種類や年齢などの条件に従って、この医療費の10%や30%を支払います。残りは健康保険から支払われます。


 厚生労働大臣が定めた疾患などに対して、その治療の計画を立てて必要な指導が行われた場合、特定の医学管理料・指導料が請求されます。

 医学管理料・指導料の種類は、主に医師などが患者に対して行う計画的な指導管理や療養指導の対価として請求されるわけです。

 現在、医学管理料として設定されている項目は、全部で59項目あります。


 それら59項目は「特定疾患療養管理料」「特定疾患治療管理料」および「その他の医学管理料」の三つのグループに大別されています。

 ・特定疾患療養管理料  1項目
 ・特定疾患治療管理料 23項目
 ・その他の医学管理料 35項目

 これらの医学管理料は、医療従事者の役割によっても分類することができます。役割により分類すると、医師による計画的な治療管理料や療養指導料、薬剤師等による薬剤管理指導料と薬剤情報提供料、看護師等による在宅療養指導料、管理栄養士による栄養食事指導料、および救急救命士による救急救命管理料となります。

 この他、地域連携退院時共同指導料、地域連携診療計画管理料、開放型病院共同指導料、在宅患者入院共同指導料があるほか、医療機関同士の連携に対するものとして診療情報提供料等があります。そして、医療機関が交付する傷病手当金意見書交付料、療養費同意書交付料等も含まれます。

 それぞれの分野にはとても多くの項目が含まれているため、一つのページに点数などを表示するのは困難なので、それぞれの分野ごとに独立したページを設定しています。更に、医学管理料・指導料を請求されるときの注意点のページも作成しました。

特定疾患療養管理料の種類(全1項目) ◆〔特定疾患療養管理料〕の種類(全1項目)についてご説明します。
特定疾患療養管理料

 厚生労働大臣が定める疾患(結核、悪性新生物、糖尿病等)を主病とする患者に対して、治療計画に基づき、療養上必要な指導(服薬・運動・栄養等)を行った場合に月2回に限り算定する。


特定疾患治療管理料の種類(全23項目) ◆〔特定疾患治療管理料〕の種類(全23項目)についてご説明します。
ウイルス疾患指導料

 肝炎ウイルス疾患又は成人T細胞白血病に罹患している患者に、療養上必要な指導及び感染予防に関する指導を行った場合に、月1回に限り算定する。また、後天性免疫不全症候群の患者に、療養上必要な指導及び感染予防に関する指導を行った場合に、月1回に限り算定する。

特定薬剤治療管理料

 ジギタリス製剤又は抗てんかん剤を投与している患者、免疫抑制剤を投与している臓器移植後の患者その他別に厚生労働大臣が定める患者に対して、薬物血中濃度を測定して計画的な治療管理を行った場合に算定する。

悪性腫瘍特異物質治療管理料

 悪性腫瘍の患者に対して、尿中BTA検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に、月1回に限り場合に算定する。また、悪性腫瘍の患者に腫瘍マーカーに係る検査を行い、その結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に、月1回に限り算定する。

小児特定疾患カウンセリング料

 入院中以外の小児患者に、療養上必要なカウンセリングを同一月内に1回以上行った場合に、2年を限度として月2回に限り算定する。

小児科療養指導料

 慢性疾患であって生活指導が特に必要なものを主病とする15歳未満の入院中以外の患者に、必要な生活指導を継続して行った場合に、月1回に限り算定する。

てんかん指導料

 小児科、神経科、神経内科、精神科、脳神経外科、心療内科において、てんかん(外傷性のものを含む)の入院中以外の患者に、治療計画に基づき療養上必要な指導を行った場合に月1回に限り算定する。

難病外来指導管理料

 厚生労働大臣が難病に指定した疾患を主病とする、入院中以外の患者に、計画的な医学管理を継続して行い、かつ、治療計画に基づき療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り算定する。

皮膚科特定疾患指導管理料

 皮膚科又は皮膚泌尿器科を標榜する保険医療機関において、厚生労働大臣が定める疾患の患者に、計画的な医学管理を継続、療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り算定する。

外来栄養食事指導料

 特別食を必要とする入院中以外の患者に、医師の指示に基づき管理栄養士が具体的な献立によって指導を行った場合に、初回の指導を行った月に2回に限り、その他の月には月1回に限り算定する。

入院栄養食事指導料

 特別食を必要とする入院中の患者に、医師の指示に基づき管理栄養士が具体的な献立によって指導を行った場合に、入院中2回を限度として算定する。

集団栄養食事指導料

 特別食を必要とする複数の患者に対して、医師の指示に基づき管理栄養士が栄養指導を行った場合に、患者1人につき月1回に限り算定する。

心臓ペースメーカー指導管理料

 体内埋込式心臓ペースメーカー等を使用中の入院中以外の患者で、遠隔モニタリングにより、療養上必要な指導を行った場合に、4月に1回に限り算定する。また、遠隔モニタリング以外の患者に、月1回に限り算定する。

在宅療養指導料

 在宅自己注射指導管理料、在宅自己腹膜灌流指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料などの在宅療養指導管理料の指導管理を受けている患者や器具を装着し管理に配慮を必要とする患者に、看護師又は保健師が在宅療養上必要な指導を個別に行った場合に、初回月は2回、それ以降は月1回に限り算定する。

高度難聴指導管理料

 高度難聴の患者に人工内耳埋込術を行った日から起算して3月以内に、必要な療養上の指導を行った場合に、月1回に限り算定する。その他の患者に対しては、1回に限り算定する。

慢性維持透析患者外来医学管理料

 入院中の患者以外の慢性維持透析患者に対して、検査の結果に基づき計画的な医学管理を行った場合に、月1回に限り算定する。

喘息治療管理料

 入院中の患者以外の喘息の患者に対して、ピークフローメーターを用いて計画的な治療管理を行った場合に、月1回に限り算定する。

慢性疼痛疾患管理料

 診療所である保険医療機関において、入院中の患者以外の慢性疼痛に係る疾患を主病とする患者に対して、療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り算定する。

小児悪性腫瘍患者指導管理料

 小児科を標榜する保険医療機関において、悪性腫瘍を主病とする15歳未満の患者であって入院中の患者以外のものに対して、計画的な治療管理を行った場合に、月1回に限り算定する。

埋込型補助人工心臓指導管理料

 保険医療機関において、体内埋込型補助人工心臓を使用している入院中以外の患者に対して、療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り算定する。

糖尿病合併症管理料

 糖尿病足病変ハイリスク要因を有する入院中以外の患者に、医師又は医師の指示に基づき看護師が当該指導を行った場合に、月1回に限り算定する。

耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料

 入院中以外の耳鼻咽喉科の患者に、計画的な医学管理を継続して行い、かつ、療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り算定する。

がん性疼痛緩和指導管理料

 がん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与している患者に対して、WHO方式のがん性疼痛の治療法に基づき、計画的な治療管理及び療養上必要な指導を行い、麻薬を処方した場合に、月1回に限り算定する。

がん患者カウンセリング料

 がんと診断され継続治療を行う患者に、患者の同意を得て、保険医が看護師と共同して、診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供した場合に、患者1人につき1回に限り算定する。


その他の医学管理料の種類(全35項目) ◆〔その他の医学管理料〕の種類(全35項目)についてご説明します。
小児科外来診療料

 入院中以外の3歳未満の乳幼児患者に診療を行った場合に、保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合に、保険医療機関単位で算定する。

地域連携小児夜間・休日診療料

 小児科保険医療機関で、夜間の厚生労働大臣が定める時間、休日又は深夜において、入院中以外の6歳未満の小児患者に診療を行った場合に算定する。

乳幼児育児栄養指導料

 小児科の保険医療機関で、小児科を担当する医師が、3歳未満の乳幼児に対する初診時に、育児、栄養その他療養上必要な指導を行った場合に算定する。

地域連携夜間・休日診療料

 夜間に、休日又は深夜において、入院中の患者以外の患者に対して診療を行った場合に算定する。

生活習慣病管理料

 許可病床数が200床未満の病院又は診療所である保険医療機関において、脂質異常症、高血圧症又は糖尿病を主病とする入院中以外の患者に、患者の同意を得て、治療計画を策定し、当該治療計画に基づき、生活習慣に関する総合的な治療管理を行った場合に、月1回に限り算定する。

ニコチン依存症管理料

 スクリーニングテスト(TDS)等でニコチン依存症と診断された、禁煙希望患者に治療の必要を認め、治療内容等に係る説明を行い、文書により患者の同意を得た上で、禁煙に関する総合的な指導及び治療管理を行うとともに、その内容を文書により情報提供した場合に、5回に限り算定する。

手術前医学管理料

 手術前に行われる検査の結果に基づき計画的な医学管理を行う保険医療機関において、手術の実施に際して、硬膜外麻酔、脊椎麻酔又はマスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を行った場合に、当該手術に係る手術料を算定した日に算定する。

手術後医学管理料

 療養病棟、結核病棟及び精神病棟を除く病院、又は療養病床に係るものを除く診療所の入院患者に、入院の日から起算して10日以内に行われたマスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴う手術後に必要な医学管理を行った場合に、当該手術に係る手術料を算定した日の翌日から起算して3日に限り算定する。

肺血栓塞栓症予防管理料

 療養病棟を除く病院、又は療養病床に係るものを除く診療所に入院中の患者で、肺血栓塞栓症を発症する危険性が高いものに対し、肺血栓塞栓症の予防を目的として、必要な機器又は材料を用いて計画的な医学管理を行った場合に、当該入院中1回に限り算定する。

リンパ浮腫指導管理料

 子宮悪性腫瘍、子宮附属器悪性腫瘍、前立腺悪性腫瘍又は腋窩部郭清を伴う乳腺悪性腫瘍に対する手術を行った入院中の患者に、当該手術を行った日の属する月又はその前月若しくは翌月のいずれかに、医師又は医師の指示に基づき看護師又は理学療法士が、リンパ浮腫の重症化等を抑制するための指導を実施した場合に、入院中1回に限り算定する。

開放型病院共同指導料(Ⅰ)

 診察に基づき紹介された患者が、開放型病院に入院中に、当該開放型病院に赴いて、当該患者に対して療養上必要な指導を共同して行った場合に、患者1人1日につき1回算定する。

開放型病院共同指導料(Ⅱ)

 診察に基づき紹介された患者が、開放型病院に入院中である場合に、当該開放型病院において、当該患者を診察した保険医療機関の医師と共同して療養上必要な指導を行った場合に、患者1人1日につき1回算定する。

退院時共同指導料1

 入院中の患者について、保険医又は当該保険医の指示を受けた看護師等が、当該患者が入院している保険医療機関に赴いて、患者の同意を得て、退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、入院中の保険医療機関の保険医又は看護師等と共同して行った上で、文書により情報提供した場合に、当該入院中1回に限り算定する。

退院時共同指導料2

 入院中の患者に対し保険医又は看護師等が、患者の同意を得て、退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、地域において当該患者の退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医又は看護師等と共同して行い文書により情報提供した場合に、入院中1回に限り算定する。

介護支援連携指導料

 入院中の患者に対して、患者の同意を得て、医師又は医師の指示を受けた看護師、社会福祉士等が介護支援専門員と共同して、患者の心身の状態等を踏まえて導入が望ましい介護サービスや退院後に利用可能な介護サービス等について説明及び指導を行った場合に、当該入院中2回に限り算定する。

地域連携診療計画管理料

 転院後又は退院後の地域における患者の治療を総合的に管理するため、当該疾患の同意の上で、入院時に当該計画に基づく個別の患者の診療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、転院時又は退院時に当該別の保険医療機関又は介護サービス事業者等に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、転院時又は退院時に1回に限り算定する。

地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)

 地域連携診療計画管理料を算定した患者の退院時に、患者の同意を得た上で、地域連携診療計画に基づく退院後の診療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、計画管理病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に算定する。

地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)

 他の保険医療機関において地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)を算定して当該他の保険医療機関を退院した入院中以外の患者に、診療計画に基づいた治療を行うとともに、患者の同意を得た上で、当該退院した日の属する月の翌月までに計画管理病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に算定する。

ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)

 診療に基づき紹介した患者が、病院である別の保険医療機関に入院中、当該病院に赴いて、当該病院の保険医と共同してハイリスク妊娠又はハイリスク分娩に関する医学管理を共同して行った場合に、当該患者を紹介した保険医療機関において患者1人につき1回算定する。

ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅱ)

 ハイリスク妊娠又はハイリスク分娩に関する医学管理が必要であるとして、別の保険医療機関から紹介された患者が、当該病院に入院中、当該患者を紹介した別の保険医療機関の保険医と共同してハイリスク妊娠又はハイリスク分娩に関する医学管理を行った場合に、当該病院において、患者1人につき1回算定する。

がん治療連携計画策定料

 入院中のがん患者の退院後の治療を総合的に管理するため、計画策定病院が、あらかじめがんの種類やステージを考慮した地域連携診療計画を作成し、がん治療を担う別の保険医療機関と共有し、かつ、入院中のがん患者に対して、患者の同意を得た上で、当該計画に基づき当該患者の治療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、退院時に当該別の保険医療機関に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、退院時に1回に限り所定点数を算定する。

がん治療連携指導料

 がん治療連携計画策定料を算定した入院中以外の患者に、地域連携診療計画に基づいた治療を行うとともに、患者の同意を得た上で、計画策定病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、月1回に限り算定する。

認知症専門診断管理料

 他の保険医療機関から紹介された入院中以外の認知症の疑いのある患者に、患者又はその家族等の同意を得た上で、認知症の鑑別診断を行った上で療養方針を決定し、患者に説明し、文書により提供するとともに、地域において療養を担う他の保険医療機関に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、1人につき1回に限り算定する。

肝炎インターフェロン治療計画料

 長期継続的にインターフェロン治療が必要な肝炎の患者に、患者の同意を得た上で、治療計画を作成し、副作用等を含めて患者に説明し、文書により提供するとともに、地域において治療を担う他の保険医療機関に当該患者に係る治療計画及び診療情報を文書により提供した場合に、1人につき1回に限り算定する。

救急救命管理料

 患者の発生した現場に保険医療機関の救急救命士が赴いて、必要な処置等を行った場合において、当該救急救命士に対して必要な指示を行った場合に算定する。

退院時リハビリテーション指導料

 患者の退院時に当該患者又はその家族等に対して、退院後の在宅での基本的動作能力若しくは応用的動作能力又は社会的適応能力の回復を図るための訓練等について、必要な指導を行った場合に算定する。

退院前訪問指導料

 入院期間が1月を超えると見込まれる患者の退院に先立って、患家を訪問し、当該患者又はその家族等に対して、退院後の在宅での療養上の指導を行った場合に、当該入院中1回(入院後早期に退院前訪問指導の必要があると認められる場合は、2回)に限り算定する。

薬剤管理指導料

入院患者のうち、救命救急入院料等を算定している患者、特に安全管理が必要な医薬品が投薬又は注射されている患者、またはそれ以外の患者に、投薬又は注射及び薬学的管理指導を行った場合は、週1回に限り、月4回を限度として算定する。

診療情報提供料(Ⅰ)

 保険医療機関が、診療に基づき、別の保険医療機関での診療の必要を認め、これに対して、患者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に、紹介先保険医療機関ごとに患者1人につき月1回に限り算定する。

診療情報提供料(Ⅱ)  保険医療機関が、治療法の選択等に関して当該保険医療機関以外の医師の意見を求める患者からの要望を受けて、治療計画、検査結果、画像診断に係る画像情報その他の別の医療機関において必要な情報を添付し、診療状況を示す文書を患者に提供して、患者が当該保険医療機関以外の医師の助言を得るための支援を行った場合に、月1回に限り算定する。

薬剤情報提供料

 入院中以外の患者に、処方した薬剤の名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書により提供した場合に、月1回に限り算定する。

医療機器安全管理料

 臨床工学技士が配置されている保険医療機関で、生命維持管理装置を用いて治療を行う場合に、患者1人につき月1回に限り算定する。また、放射線治療機器の保守管理、精度管理等の体制が整えらた保険医療機関で、放射線治療が必要な患者に対して、放射線治療計画に基づいて治療を行った場合に算定する。

傷病手当金意見書交付料

 健康保険法第99条第1項の規定による傷病手当金に係る意見書を交付した場合に算定する。

療養費同意書交付料

 健康保険法第87条の規定による、柔道整復以外の施術に係るものに限る療養費に係る同意書を交付した場合に算定する。

退院時薬剤情報管理指導料

 患者の入院時に当該患者が服薬中の医薬品等について確認するとともに、当該患者に対して入院中に使用した主な薬剤の名称に関して、当該患者の手帳に記載した上で、退院に際して当該患者又はその家族等に対して、退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導を行った場合に、退院の日に1回に限り算定する。